La técnica de la desensibilización sistemática


La técnica de la desensibilización sistemática

Como terapeuta siempre hay que estudiar cuidadosamente los problemas planteados por el paciente antes de decidirse por alguna técnica en particular, la primera tarea es la corrección de los errores de concepto, luego si se requiere un cambio de conducta en situaciones sociales, sexuales u otras de la vida diaria, será lo que atacara enseguida, la mayor parte de las veces por medo del entrenamiento asertivo, si la desensibilización sistemática es lo adecuado, se inicia tan pronto sea posible y puede llevarse a cabo al mismo tiempo que se aplican otras medidas que puedan haberse prescrito para la situación de la vida diaria. La técnica implica 4 conjuntos de operaciones diferentes:

Introducción  de la escala  de ansiedad subjetiva.

Entrenamiento b en relajación muscular  profunda.

Elaboración de jerarquías de ansiedad

Contraposición de la relajación y de estímulos evocadores de ansiedad de la jerarquía.

Introducción  de la escala  de ansiedad  subjetiva

Las respuestas de  ansiedad  del paciente a varios estímulos  específicos son. Por que las descripciones verbales  no son muy informativas.  Por eso se usa una escala de  ansiedad subjetiva, por medio de la cual los pacientes b informan sobre sus niveles de ansiedad en una escala privada  que va  de 0 a 100, donde 100 representa  la ansiedad más alta  que  él ha o pudiera  haber experimentado.

Para introducir  la escala  uno se dirige al paciente  de la siguiente manera: “piense  en la peor  ansiedad que haya experimentado, o que pueda imaginar y asígnele el numero 100, ahora piense en un estado de calma  absoluta y póngale 0, esto permite indicar sentimientos con mayor fluidez.

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Entrenamiento en relajación

El método de relajación se emplea de manera rutinaria  es esencialmente,  el de Jacobson (1938), pero la instrucción  se completa en seis lecciones  para iniciar el sujeto tiene idea  de la naturaleza de la terapia y se menciona lo que se le va enseñar.

Primera lección: inicia en los brazos, porque es fácil de observar si hay relajamiento o no al igual que en la cabeza y porque toda tensión se encuentra alrededor de la misma.

Segunda lección: se le dice al paciente que se inicia por los músculos del rostro  ya que estos músculos expresan el carácter, el terapeuta contrae simultáneamente  los músculos,  que levantan las cejas,  señalando que de esa manera se expresa la ansiedad, y se van de forma escalonada y van disminuyendo.

Tercera lección: se le pide al paciente que muerda con fuerza, con lo que se tensan sus músculos maseteros  y temporales, la posición de los labios es un indicador  importante de la relajación de los músculos  de la masticación, cuando se encuentran relajados los labios están separados  por unos milímetros.

Cuarta lección: trata de 2 grupos musculares,  de región del ojo que debido a su delicadeza  se trabajan después, cierran los ojos con fuerza, izquierda y derecha arriba y abajo. Esta se o puede omitir.

Quinta lección: se trata con el cuello  y los hombros, el banco principal son los de músculos  posteriores,  que mantienen la posición  erecta de la cabeza, cuando se esta relajado la cabeza se contrae hacia abajo.

Sexta lección: músculos de la espalda del abdomen, y tórax. Se contraen arqueando los músculos  de la espalda atrás de la espina dorsal. Después de contraer los músculos  el paciente se suelta tanto como sea posible.

La valoración  de la capacidad el paciente  para relajarse depende parte  de observaciones directas. A partir de la segunda y tercera lección  la mayoría de los pacientes manifiestan tranquilidad y somnolencia.

Muchos pacientes informan sobre sensaciones,  de hormigueo, calor, pesadez,  es normal para una relajación adecuada.

Elaboración de jerarquías

Una jerarquía de ansiedad es una lista de estímulos relacionados con el tema, que evocan ansiedad y que están ordenados de acuerdo con el grado de emoción que cada uno de ellos provoca.

Estímulos evocados de ansiedad casi siempre es algo extrínseco al paciente, como arañas o criticas, pero en ocasiones puede ser algo interno como un sentimiento de pérdida del control.

La construcción de una jerarquía generalmente empieza al mismo tiempo que el entrenamiento en relajación.

Los datos para la elaboración de la jerarquía provienen de cuatro fuentes principales:

La historia del paciente

Las respuestas al inventario Willoughby que revelan ansiedad en contextos interpersonales.

El inventario para la detección de miedos

Sondeos especiales en situaciones en las que el paciente siente una ansiedad inadaptativa.

De ser necesario, se puede obtener más información asignándole al paciente tareas tales como enunciar todas las situaciones, pensamientos y sentimientos que lo alteran, le producen miedo, le son embarazosos o le afectan de cualquier otra manera. Cuando se han enlistado todas las fuentes identificadas de trastornos neuróticos, el terapeuta las clasifica por temas.

No es necesario que el paciente pase por cada una de las situaciones incluidas en una jerarquía. La pregunta importante es: si se le confrontara con esta y esta situación, ¿estaría usted ansioso? El paciente tiene que imaginar la situación involucrada y es tan fácil imaginar un acontecimiento supuesto como uno que ha ocurrido tiempo atrás.

Algunas veces, la inconveniencia de una jerarquía se hace evidente después de que se han hecho los primeros intentos de la desensibilización, porque el nivel de ansiedad no disminuye con la presentación repetida de la escena más débil de la jerarquía, aun cuando la relajación es bastante buena. Se debe entonces buscar un estimulo que evoque una ansiedad lo bastante débil como para ser inhibida por la relajación del paciente.

Al construir jerarquías siempre se intenta que el progreso este razonablemente espaciado. Si los itemes son demasiado similares, se pierde tiempo; si son demasiado diferentes en su potencial de evocación de ansiedad, el proceder de un paso al siguiente puede comprometer el proceso.

El procedimiento normal es pedir al paciente que asigne valores a los itemes de la jerarquía de acuerdo con el grado de ansiedad que generaría el exponerse a ellos.

Procedimiento de desensibilización: contrarrestar la ansiedad por medio de la calma inducida por la relajación.

El escenario está preparado para el procedimiento de desensibilización cuando el paciente ha adquirido la capacidad de calmarse por medio de la relajación y el terapeuta ha elaborado las jerarquías apropiadas. Muchos pacientes pueden lograr una calma adecuada para estos propósitos cuando el entrenamiento en relajación va a la mitad o incluso antes.

El terapeuta desea que el proceso sea fácil y aunque a menudo sucede de esa manera, hay muchas dificultades que pueden obstaculizar el camino.

La primera sesión de desensibilización se inicia diciendo: “Voy a hacer que se relaje y cuando esté relajado, le voy a pedir que imagine alguna escenas. Cada vez que una escena esté clara para usted, indíquemelo levantando el dedo índice”.

Una vez que el paciente este sentado, se procede a hacer más profundo el estado de relajación usando palabras como las siguientes: “Ahora, todo su cuerpo poco a poco se hace más pesado y todos sus músculos se relajan. Váyalos aflojando más y más hasta que estén completamente relajados. Ahora, vamos a prestar atención individual a sus músculos. Relaje los músculos de la frente y del rostro (pausa de 10 a 20 segundos), relaje los músculos de las quijadas y los de la lengua (pausa). Relaje los músculos de los ojos. Mientras más relajado esté, más calma sentirá; relaje los músculos de su cuello (pausa). Deje que se relajen todos los músculos de sus hombros. Déjese ir (pausa). Ahora, relajen todos los músculos de sus hombres. Déjese ir (pausa). Ahora, relaje sus brazos (pausa). Relaje sus músculos de sus extremidades inferiores. Deje que sus músculos se vayan. Se sentirá mucho mejor y muy cómodo.

La primera sesión siempre es parcialmente exploratoria, el terapeuta busca información acerca del estado del paciente, pidiéndole que diga cuánta ansiedad siente sobre una escala subjetiva. Si es de cero o está muy cerca de ese valor, puede iniciarse la presentación de escenas. Si el paciente sigue experimentando ansiedad a pesar de sus mejores esfuerzos en la relajación directa, pueden invocarse algunos recursos de imaginación. Ejemplo: “Imagine que en la orilla de un río ve cómo una hoja se mueve erráticamente sobre pequeñas olas”.

La observación de las reacciones del paciente con frecuencia lleva a hacer modificaciones para ajustar la técnica.

Cuando se juzga que el paciente está lo suficientemente relajado, se le informa de las escenas que se presentarán a su imaginación. Solo en las primeras sesiones se le recuerda que si algo le molesta, debe comunicárselo de una vez al terapeuta. La exposición a una escena que causa mucha alteración puede incrementar seriamente la sensibilidad a la fobia. Si en una sesión previa hubo una escena que, al ser repetida, produjo disminución de la ansiedad, sin llegar a cero, esa es la primera que se utiliza en la nueva sesión. Pero el nivel de ansiedad en la sesión anterior al representa esa escena llegó a cero, se utiliza la siguiente escena de la jerarquía. Sin embargo, hay pacientes que aunque haya llegado al nivel cero de ansiedad con una escena en una sesión previa, muestran un ligero nivel de ansiedad con la misma escena siguiente sesión, una clase de “recuperación espontanea” de la ansiedad. Esa escena debe repetirse hasta eliminar por completo la ansiedad, antes de continuar con otra escena de la jerarquía, la necesidad de volver a una escena anterior algunas veces se elimina en algunos pacientes con el sobreaprendizaje en la sesión previa, es decir, presentando la escena dos o tres veces más después ha cesado de provocar ansiedad.

Algunos obstáculos y trampas

Algunas veces, aunque los preparativos se hayan llevado a cabo a conciencia y con éxito aparente, el terapeuta se encuentra con que la desensibilización no avanza de acuerdo con sus expectativas, sea porque la ansiedad del paciente no disminuye con las presentaciones sucesivas de las escenas o porque informa que no tiene mejoras en sus reacciones en las situaciones reales que corresponden a las escenas de las sesiones. Las variaciones humanas son tan complejas y sutiles que incluso la experiencia más vasta no proporciona garantía completa contra estas decepciones. Lo que el terapeuta debe ser capaz de hacer es reexaminar la situación; para lograrlo debe encontrar una explicación a su fracaso. Las razones más frecuentes, son:

1.- Dificultades para relajarse

2.- Jerarquías equivocadas o irrelevantes

3.- Insuficiencia de la imaginación

                Dificultades para relajarse

Cuando la relajación es inadecuada, puede mejorarse mediante dosis de diacepam o codeína una hora de la entrevista. O bien la hipnosis mejora a veces la relajación.

Otra clase de dificultad surge cuando el terapeuta tiene la impresión de que el paciente s ha relajado cuando, en realidad, no es así. El paciente puede decir que está relajado cuando está, de hecho, moderadamente tenso. En estos casos a menudo se requiere de un interrogatorio muy cuidadoso para revelar el estado reala de las cosas, y entonces, el terapeuta puede tomar las medidas que le parezcan apropiadas para mejora la relajación.

                Jerarquías equivocadas o irrelevantes

Una posibilidad es que la jerarquía esté fuera de ruta. Esto ocurre algunas veces porque los temores que los pacientes muestran en la sesión se producen con frecuencia en contextos que generan o contienen a la causa del miedo, aunque sean totalmente distintos del mismo.

Insuficiencia de la imaginación

La mayoría de los pacientes son capases de imaginarse situaciones que les produce ansiedad de una forma que les evoca algo de la realidad de esas situaciones  y un grado correspondiente de la ansiedad. Sin embargo existen algunos pacientes que  no son capaces de tener imágenes visuales o auditivas cuando se las pide el terapeuta.

El terapeuta puede resolver esta dificultad mediante ciertos procedimientos:

1.- Proporcionando muchos detalles verbales de, la situación a ser imaginada.

2.-. Induciendo un buen trance en los sujetos que son aptos para la hipnosis

3.- Pidiendo al paciente que verbalice lo que imagina.

Variantes de la desensibilización sistemática

Las variantes de la desensibilización se dividen en tres categorías:

Variaciones técnicas del procedimiento común de Desensibilización; la esencia de la desensibilización común es la presentación de estímulos imaginarios graduados a un paciente relajado.

Ayudas mecánicas para la D.S: Lang (1966) fue el primero en demostrar que la desensibilización podría lograrse con éxito empleando aparatos: mediante el uso de dos grabadoras, una para la jerarquía de escenas y la otra para las instrucciones de relajación.

Desensibilización en grupo: si varios pacientes sufren la misma fobia, es razonable esperar que una vez que haya sido entrenados para relajarse puedan desensibilizarse simultáneamente. Esto, siempre que el terapeuta se asegure de que cada escena deja de provocar ansiedad en cada uno de los miembros del grupo.

Alternativas de respuesta que se contraponen a la ansiedad para uso con estímulos imaginarios:

Respuestas evocadas por el terapeuta: respuestas emocionales de parte de los pacientes (transferencia); sustitutos de relajación, entrenamiento autógeno, meditación trascendental, yoga, retroalimentación electromiografía.

Respuestas a la estimulación eléctrica:

Desensibilizacion con base a la inhibición de la ansiedad por medio de una respuesta motora: estimulación eléctrica leve para la actividad muscular como agente inhibidor de la ansiedad.

Inhibición externa: la técnica se desarrollo en el antebrazo del paciente colocando dos tiras de gasas humedecidas en solución salina un poco arriba de la muñeca, posteriormente se añade un nivel fuerte de corriente sin llegar a ser aversivo.

Respuestas evocadas por imágenes inducidas verbalmente: aquí se figuran tres métodos: emoción imaginaria, ira inducida y sugestión directa.

Respuestas de actividad física.

Respuestas producidas por el alivio de la angustia: técnicas en base al alivio de la ansiedad, alivio por aversión, alivio respiratorio, contraste sensorial, inhibición farmacológica de la ansiedad por medio de la inhalación de bióxido de carbono-oxigeno.

Desensibilización a estímulos exteroceptivo de ansiedad:

Desensibilización in vivo: en esta técnica se le presentan al paciente estímulos exteroceptivos graduados, es decir, exponer al paciente en situaciones reales a las que han sido desensibilizados mediante la imaginación.

El modelamiento, en el que el paciente observa cómo un sujeto que no tiene miedo hace contacto cada vez mayor con el objeto temido.


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